La incertesa diagnòstica i la fluctuació contribueixen a errors
Segons les investigacions de l'Institut Nacional de Salut Mental (NIMH), aproximadament 5,7 milions d'adults es veuen afectades per un trastorn bipolar als Estats Units cada any. D'aquests, un 82,9 per cent cridaner es classifica com a greu malaltia. Entre els nens i adolescents, es creu que fins a 750.000 poden correspondre als criteris per tenir trastorn bipolar I o bipolar II .
Any rere any, aquests nombres només semblen augmentar. Entre 1994 i 2003, el nombre d'adults diagnosticats amb un trastorn bipolar als EUA es va duplicar mentre que la incidència entre nens i adolescents va experimentar un augment de 40 vegades.
Tot i que els increments són en gran part el resultat d'una major consciència entre les comunitats públiques i de tractament, no expliquen sols per què molts altres nord-americans estan sent diagnosticats com bipolars que aparentment en qualsevol altre lloc del planeta.
Trastorn bipolar als Estats Units
El trastorn bipolar es caracteritza pel ciclisme anormal dels estats d'ànim que van molt més enllà de les altures normals i la baixa que una persona pot experimentar en la vida quotidiana. Es tracta d'una condició debilitante, tipificada per períodes d' alts maníacs i mínims depressius , que poden fer que el treball sigui difícil per a alguns i al costat impossible dels altres.
Com a resultat, la malaltia bipolar és avui responsable de més anys perduts per la discapacitat que totes les formes de càncer o qualsevol malaltia neurològica important, inclosa l'epilèpsia i l'Alzheimer.
A diferència d'aquestes condicions, els trastorns bipolars tendeixen a produir-se molt abans de la vida i poden persistir al llarg de la vida en diversos graus de severitat.
El trastorn bipolar s'associa amb alts índexs d' atur i dificultats laborals, fins i tot entre les persones amb estudis universitaris. Tot i que les estadístiques varien, creia que la taxa d'atur entre persones amb trastorn bipolar pot córrer entre 40 i 60 per cent.
L'anàlisi de dades epidemiològiques de 1991 a 2009 va concloure que el cost anual de l'atenció a les persones que pateixen trastorns bipolars als EUA supera els 150.000 milions de dòlars. Algunes estimacions posen els costos indirectes (que inclouen, entre altres coses, la pèrdua de productivitat, atur i discapacitat) com quatre vegades més.
Estudis demostren que EUA té la major taxa de trastorn bipolar
Amb l'augment constant dels diagnòstics anuals, els EUA semblen superar a tots els altres països en el percentatge de persones que viuen o han viscut amb la malaltia.
Segons una revisió de 11 nacions realitzada per la NIMH, els Estats Units tenen la taxa de vida més gran del trastorn bipolar al 4,4% en comparació amb la mitjana global del 2,6 per cent. A més, els EUA són els més alts en set de les vuit categories bipolars diferents. (Brasil va reportar una taxa del 10,4% d'una depressió important enfront del nostre 8,3%).
En respondre a les troballes, els investigadors de NIMH no van poder vincular cap factor específic a aquestes disparitats, a banda de suggerir que podrien participar les infraestructures de genètica , cultura, medi ambient i assistència sanitària.
El que van poder ressaltar eren certes deficiències en com les autoritats sanitàries van definir el curs i el resultat dels trastorns bipolars.
Aquestes definicions es troben en el cor de la nostra forma de diagnosticar la malaltia bipolar. Qualsevol variació pot donar lloc a un diagnòstic deficient o, com alguns experts comencen a suggerir, el potencial creixent de sobrediagnosi.
Sobrediagnosi del trastorn bipolar en adults i nens
Als Estats Units, el diagnòstic del trastorn bipolar es basa en un conjunt de criteris que una persona ha de complir per considerar-se bipolar.
El desordre bipolar I, per exemple, es defineix per l'aparició d'almenys un episodi maníac , generalment en una associació amb un o més episodis depressius . Les mateixes pautes suggereixen que un episodi de mania sense depressió pot ser suficient per fer un diagnòstic sempre que no hi hagi altres causes de símptomes (incloent abús de substàncies, malalties sistèmiques, trastorns neurològics o altres malalties mentals).
Com a tal, el diagnòstic del trastorn bipolar és tant d'inclusió (que significa que una persona ha de complir certs criteris) i una exclusió (és a dir, hem d'excloure totes les altres causes abans de cometre un diagnòstic definitiu). Segons alguns membres de la comunitat mèdica, els metges corren un risc creixent de quedar curts en aquestes dues categories.
Factors que contribueixen al sobrediagnòstic
El 2013, els investigadors del Centre de Ciències de la Salut de la Universitat de Texas van realitzar una revisió crítica de set estudis principals que investigaven les taxes de sobrediagnosi dels trastorns bipolars, principalment a les poblacions ambulatorias.
Tot i que les tarifes van variar d'un estudi a un altre, amb un mínim del 4,8% i d'altres fins al 67%, cinc temes principals van connectar finalment cadascun dels estudis:
- La manca d'experiència clínica en el tractament del trastorn bipolar es va associar amb alts índexs de falsos diagnòstics positius.
- Els professionals dels centres d'abús de substàncies sovint eren ràpids per diagnosticar el trastorn bipolar als seus clients.
- El trastorn bipolar es va diagnosticar excessivament en nens que van tenir pocs dels símptomes que defineixen la malaltia (canvis d'humor, grandiositat, emoció, hipersexualitat, vols d'idees, disminució de la necessitat de son) o una forta història familiar.
- Es van observar deficiències en les pautes de diagnòstic emeses per l'Associació Americana de Psiquiatria (APA), on gran part dels criteris utilitzats per caracteritzar la mania i la hipomania no són específiques i estan oberts a una interpretació àmplia. De la mateixa manera, la inclusió de la APA de persones amb depressió, però sense història de mania (una definició inicialment emesa per prevenir el subdiagnóstico) ha estat criticada com a encara menys específica.
- La introducció de l'"espectre bipolar", un concepte popularment acceptat en els últims anys, permet una flexibilitat encara més gran en el diagnòstic . Suposa, entre altres coses, que les persones amb predisposició genètica a la bipolaritat poden experimentar formes "suaus" de la malaltia si no compleixen els criteris tradicionals d'inclusió.
Deficiències diagnòstiques en adults i nens
Segons la investigació de la Universitat de Texas, la conseqüència de la inexperiència clínica, juntament amb l'àmplia interpretació de les pautes de l'APA, ha provocat altes taxes de sobrediagnosi en persones que es consideren bipolars. Un estudi inclòs en l'anàlisi va informar que el 37% dels professionals de la salut mental sense experiència en bipolaritat emetien un diagnòstic incorrecte positiu.
Encara que seria fàcil identificar la culpa únicament per inexperiència, el simple fet és que els criteris de diagnòstic emprats pels tractors solen ser altament subjectius i propensos a una mala interpretació.
Això és especialment cert per als nens (i fins i tot els nens en edat preescolar) que cada vegada estan més exposats a la teràpia bipolar. Molts argumenten que els criteris per a la bipolaritat estan poc definits en els nens i que, a diferència del trastorn de la personalitat límit , hi ha poques proves per donar suport a les afirmacions que té les seves arrels en la infància. La majoria, de fet, argumentaria que és extremadament estrany en els nens.
Malgrat això, els canvis recents en la definició de la mania en els nens permeten els diagnòstics bipolars quan, en el passat, el comportament s'hagués pogut atribuir al TDAH , un trastorn d'aprenentatge o fins i tot el temperament del nen.
Alguns han suggerit que no és només un problema de diagnòstic erroni. En alguns casos, els pares, els professors i els metges acceptaran un diagnòstic bipolar com una explicació més agradable per a la conducta problemàtica del nen. D'aquesta manera, qualsevol estat d'ànim o de conducta es percep que tenen un origen genètic o neurològic pel qual es pot prescriure el tractament estructurat.
(Va ser un patró reflectit en la sobreprescripció de Ritalin als nens diagnosticats de TDAH a principis dels anys 2000).
L'espectre bipolar esclata la controvèrsia, el debat
Les mateixes creences poden conduir el diagnòstic excessiu de la bipolaritat en adults. Sens dubte, hem vist aquesta popularització de la classificació de l' espectre bipolar , que ens permet situar trastorns de control de l'impuls, trastorns de la personalitat, trastorns d'ansietat i algunes formes d'abús de substàncies sota el mateix paraigua bipolar.
Els crítics de la classificació argumenten que:
- L'espectre bipolar no té definicions àmpliament acceptades de bipolaritat.
- El concepte esborra les línies entre la manera com es diagnostiquen els diferents trastorns, donant lloc a una menor fiabilitat diagnòstica menor que a una major.
- La popularitat del concepte pot conduir a "fluïdesa diagnòstica", terme que s'utilitza per descriure el fenomen on els metges comencen a veure un trastorn a tot arreu.
- Un diagnòstic d'espectre bipolar pot conduir els pacients i metges a buscar una teràpia més agressiva als símptomes que poden o no estar relacionats amb la malaltia bipolar.
Mentrestant, els defensors argumenten que el concepte proporciona un marc per identificar la força motriu de les diferents malalties que una persona pot experimentar en lloc de centrar-se en una o segregar-se com a trastorns tractats individualment.
No s'exclouen altres causes
Una de les facetes d'un diagnòstic bipolar definitiu és l'exclusió de totes les altres causes del comportament maníaco o depressiu. Això significa excloure qualsevol afecció que pugui semblar una característica del trastorn bipolar, que inclou:
- Trastorns del cervell, incloent demència, epilèpsia, encefalitis, tumor cerebral o hemorràgia cerebral
- Els medicaments com els corticosteroides, els estimulants prescrits i la levodopa (usats en la malaltia de Parkinson) poden causar símptomes maníacs .
- Trastorns metabòlics com la malaltia de Cushing, hipertiroïdisme, deficiència de vitamina B12 i diàlisi que també poden causar comportament maníac
- Esquizofrènia , que pot semblar la mania bipolar en etapes agudes
- Abús de substàncies, especialment cocaïna, èxtasi o anfetaminas que poden tenir símptomes similars a la de mania
Per excloure aquestes causes, especialment en persones amb símptomes nous i aguts, els metges idealment podrien realitzar una bateria de proves abans d'oferir un diagnòstic. Poden incloure una pantalla de fàrmacs, proves d'imatge (tomografia computada, ultrasò), electroencefalograma (EEG) i proves de sang diagnòstiques.
Malauradament, en molts casos, això no es fa, fins i tot en llocs on el risc de mal diagnòstic és elevat. Un dels estudis revisats pels investigadors de la Universitat de Texas va demostrar que gairebé la meitat (42,9%) de les persones que busquen tractament en els centres d'abús de substàncies es van diagnosticar incorrectament amb un trastorn bipolar.
Si bé és cert que hi ha una alta taxa d'abús de substàncies en persones amb trastorn bipolar, el diagnòstic sol fer-se només després que els símptomes de fàrmacs s'hagin dissipat completament (que poden trigar entre set i 14 dies o fins i tot més). Molt sovint, el tractament bipolar comença molt abans.
Sense aquesta avaluació exclusiva, el potencial de diagnòstic i abús erronis és elevat. Un estudi publicat el 2010 va mostrar que, de 528 persones que rebien la discapacitat de la Seguretat Social per un trastorn bipolar, només el 47,6% es van complir amb els criteris de diagnòstic.
> Fonts:
> Dilsaver, S. "Estimació de la càrrega econòmica mínima dels trastorns bipolars I i II als Estats Units: 2009." Diari de Trastorns Afectius. 2011; 129 (1-3): 79-83.
> Ghouse, A .; Sanches, M .; Zunta-Soares, G .; et al. "Sobrediagnosi del trastorn bipolar: una anàlisi crítica de la literatura". Diari científic del món. 2013 (2013); Id. De l'article 297087.
> Merikangas, K .; Jin, R .; Ell, JP .; et al. "Prevalença i correlació del trastorn de l'espectre bipolar en la Iniciativa Mundial d'enquestes de salut mental" . Arxius de Psiquiatria General. 2011; 68 (3): 241-251.
> Miller, S .; Dell'Osso, B .; i Ketter, T. "La prevalença i la càrrega de la depressió bipolar". Diari de Trastorns Afectius. 2014; 169 (S1): S3-S11.
> Parens, E. i Johnston, H. "Controvèrsies sobre el diagnòstic i el tractament del trastorn bipolar en els nens". Psiquiatria adolescent infantil Salut mental. 2010; 4: 4-9.