L'Acadèmia Americana de Pediatria va publicar per primera vegada declaracions de política sobre "El diagnòstic i l'avaluació del nen amb el TDAH" i el "Tractament del nen en edat escolar amb TDAH" en els anys 2000 i 2001. Junts, van oferir als metges recomanacions basades en l'evidència per diagnosticar i tractar els seus pacients amb TDAH .
Finalment, van ser substituïts el 2011 per la declaració de política, "TDAH: Guia de pràctica clínica per al diagnòstic, avaluació i tractament del trastorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat en nens i adolescents".
Aquestes directrius de TDAH ara inclouen recomanacions per avaluar i tractar nens d'entre 4 i 18 anys, un àmbit més ampli que el focus més estret de les pautes anteriors que no incloïen els nens més petits o adolescents.
Diagnòstic de nens amb ADHD
Els pares sorprenen de vegades que el diagnòstic de nens amb TDAH és de vegades una mica més subjectiu del que es pensa. Després de tot, no hi ha una prova de sang definitiva o una radiografia que pugui fer que pugui dir que el seu fill té ADD o ADHD .
En canvi, els pediatres utilitzen qüestionaris per comprovar i assegurar-se que un nen compleix els criteris del "Manual de diagnòstic i estadística dels trastorns mentals, quarta edició".
Qui hauria de verificar?
Qualsevol nen amb "amb problemes acadèmics o conductuals i símptomes d'inatenció, hiperactivitat o impulsivitat".
A més de conèixer els criteris de TDAH, que es diagnostiquen amb TDAH, els seus símptomes han de provocar una discapacitat i no han de ser causats per una altra condició, com l' ansietat , l'apnea del son o un trastorn d'aprenentatge, etc.
Les últimes pautes de tractament de TDAH
Entre les conclusions i recomanacions que s'indiquen en aquesta declaració de política és que el trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat s'hauria de reconèixer com una condició crònica i que s'hauria de desenvolupar un programa de tractament individualitzat específic per a nens amb l'objectiu de maximitzar la funció per millorar les relacions i el rendiment a l'escola, disminuir els comportaments disruptors, promoure la seguretat, augmentar la independència i millorar l'autoestima.
Altres recomanacions inclouen que la medicació estimulant i / o la teràpia conductual són tractaments adequats i segurs per al TDAH i que els nens han de tenir un seguiment regular i sistemàtic per controlar els objectius i els possibles efectes secundaris. Una de les recomanacions més fortes i que considero més útils en la declaració de polítiques és què fer amb els nens que no responen als tractaments estàndard. Massa sovint, si un nen no respon a un medicament o si continua tenint problemes, el tractament es deté i es deixa que continuï malament a l'escola, tingui problemes de conducta i pobres relacions amb els altres. En lloc d'això, l'AAP recomana que "quan la gestió seleccionada per a un nen amb TDAH no ha complert els resultats objectiu, els clínics haurien d'avaluar el diagnòstic original, l'ús de tots els tractaments adequats, l'adherència al pla de tractament i la presència de condicions coexistents".
Per als nens amb TDAH que segueixen tenint problemes amb els símptomes bàsics, incloent la falta d'atenció, la hiperactivitat i la impulsivitat, si la medicació no formava part del pla de tractament inicial, s'hauria de considerar un medicament estimulant i reforçar la teràpia conductual. Els nens que ja tenen medicació estimulant i que estan malament o tenen efectes secundaris , poden canviar-se a un medicament estimulant diferent.
Moltes de les declaracions i conclusions d'aquesta declaració de política han de ser tranquil • litzants per als pares, incloent-hi:
- La revisió i anàlisi de diversos estudis han demostrat que els medicaments estimulants funcionen per als símptomes bàsics del TDAH i, en molts casos, "millora la capacitat del nen de seguir les regles i disminueix la sobreactivitat emocional, donant lloc a una millor relació amb els companys i els pares".
- Els efectes secundaris dels medicaments estimulants solen ser "lleus i de curta durada", i per als pares que es preocupen pels efectes dels medicaments estimulants en el creixement del seu fill, que no hi ha "disminució significativa de l'alçada assolida" en la vida adulta.
Medicaments TDAH
La declaració de política d'AAP també inclou una breu revisió dels medicaments utilitzats en el tractament del trastorn d'hiperactivitat per dèficit d'atenció, incloent estimulants i no estimulants.
Els estimulants inclouen diferents formulacions de metilfenidat:
- Actuació curta, com Ritalin i Focalin, amb una durada de 3-5 hores
- Actuació intermèdia, com Ritalin SR, Metadate ER i Methylin ER, amb una durada de 3-8 hores
- Actuació prolongada, com Concerta, Daytrana, Metadate CD, Focalin XR, amb una durada de 8-12 hores i que es pot utilitzar només un cop al dia.
L'altre tipus d'estimulant inclou diferents formulacions d'anfetamina:
- L'acció curta, com la Dexedrina i el Dextrostat, amb una durada de 4-6 hores d'actuació intermèdia, com Adderall i Dexedrine Spansule, amb una durada de 6-8 hores
- Actuació prolongada, com ara Adderall XR i Vyvanse
Encara hi ha molts no estimulants disponibles, com ara Strattera, Intuniv i Kapvay. En general, la directriu AAP afirma que la qualitat de l'evidència "és particularment forta per a medicaments estimulants i suficients però menys forts". Això sol portar molts pediatres i pares a provar un estimulant com a tractament de primera línia.
L'elecció d'una medicació ADHD
Amb tots els diferents tipus de medicaments ADHD i molts altres nous, com trieu el que voleu utilitzar per al vostre fill? Quin treballa millor? En general, no hi ha una "millor" medicina i l'AAP estipula que "cada estimulant ha millorat els símptomes bàsics per igual".
L'altra pregunta és quina dosificació utilitzar. A diferència de la majoria dels altres medicaments, els estimulants no són "dependents del pes", de manera que un edicte de 6 anys i 12 anys pot ser una mateixa dosi o el nen més jove pot necessitar una dosi més alta. Com que no hi ha dosatge estàndard basat en el pes d'un nen, els estimulants solen començar amb una dosi baixa i augmentar-se gradualment per trobar la millor dosi d'un nen, que "és el que genera efectes òptims amb efectes secundaris mínims". Aquests efectes secundaris poden incloure una disminució de l'apetit, mals de cap, estómacs, problemes per dormir, irritabilitat i retirada social, i generalment es pot gestionar ajustant la dosi o quan es dóna la medicació. Es poden produir altres efectes secundaris en nens amb una dosi massa alta o que són excessivament sensibles als estimulants i que poden provocar que es trobin massa "fecundats" en el medicament o que semblin apagats o massa restringits. Alguns pares són resistents a l'ús d'un estimulant perquè no volen que el seu fill sigui un "zombie", però és important recordar que aquests són efectes secundaris no desitjats i que normalment es poden tractar reduint la dosi de medicaments o canviant a un medicació diferent.
I perquè "almenys un 80% dels nens respondran a un dels estimulants", si 1 o 2 medicaments no funcionen o tenen efectes secundaris no desitjats, es pot provar un tercer. Si un nen continua responent malament al tractament, pot ser necessària una revaluació per confirmar el diagnòstic de TDAH o buscar condicions coexistents com trastorn desafiant opositor, trastorn de conducta, ansietat, depressió i discapacitats d'aprenentatge.
Altres tractaments TDAH
A més dels estimulants, les declaracions de política recomana l'ús de la teràpia conductual , que podria incloure la formació dels pares i "8-12 sessions setmanals de grup amb un terapeuta entrenat" per canviar el comportament a casa i a l'aula per a nens amb TDAH. Altres intervencions psicològiques, inclosa la teràpia de joc, la teràpia cognitiva o la teràpia de conducta cognitiva, no han demostrat que funcionin així com un tractament per al TDAH.
Altres dades interessants sobre TDAH esmentades en aquesta declaració de política inclouen que:
- El 60-80% dels nens amb TDAH segueixen tenint símptomes en l'adolescència
- Es creu que el 4-12% dels nens en edat escolar tenen TDAH
- Els estimulants que s'utilitzen habitualment no requereixen un seguiment "serològic, hematològic o electrocardiograma". Tot i que es necessitava un seguiment de les proves de funció hepàtica per als nens que prenien Cylert (que ja no s'utilitza habitualment), l'ús d'altres estimulants no requereix cap anàlisi de sang rutinària.
- Els estimulants poden causar efectes impredictibles sobre els tics motors, que es produeixen transitòriament en un 15-30% dels nens que prenen estimulants, però la "presència de tics abans o durant la gestió mèdica del TDAH no és una contraindicació absoluta per a l'ús de medicaments estimulants".
L'AAP "Guia de pràctica clínica per al diagnòstic, l'avaluació i el tractament del trastorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat en nens i adolescents" és molt útil per als metges que s'ocupen dels nens amb aquest trastorn desafiant i sovint controvertit. També pot ajudar a educar els pares sobre quines opcions de tractament estan disponibles i quan han de buscar ajuda addicional.
> Fonts:
> TDAH: guia de pràctica clínica per al diagnòstic, avaluació i tractament del trastorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat en nens i adolescents. Pediatria Nov 2011, 128 (5) 1007-1022.