Pot semblar improbable que la gola estrepàtica pot ser causa de trastorn obsessiu-compulsiu . Tanmateix, per primera vegada, la recerca a gran escala que surt de Dinamarca sembla recolzar aquesta relació causal.
Antecedents
Les bactèries són responsables d'entre el 5 i el 10 per cent de les mal de coll. L'agent bacterià més comú responsable del dolor de gola és el grup A beta-hemolític estreptococs (GAS o "strep").
El 1998, els investigadors de l'Institut Nacional de Salut Mental (NIHM) van observar que alguns nens desenvolupen bruscament trastorn obsessiu-compulsiu, tics i altres símptomes neuropsiquiàtrics després d'haver estat infectats amb GAS i altres tipus de bacteris i virus. Aquests símptomes apareixen ràpidament i tenen una intensitat màxima entre 24 i 48 hores.
En general, l'OCD comença més a poc a poc. A més, la presentació inicial de l'OCD es pot ocultar durant mesos per un nen secundari a l'ansietat o vergonya sobre les preocupacions irracionals i els comportaments.
Al principi, el NIMH va optar per centrar els seus esforços inicials d'investigació en l'associació entre la infecció estreptocòccica i la gola gola. Es van presentar una hipòtesi de treball titulada Trastorns Neuropsiquiàtrics Autoinmunitaris Pediàtrics Associats amb Infeccions Streptococcus o PANDAS . La hipòtesi de PANDAS descriu com la infecció amb GABS pot causar OCD a través d'un procés autoimmune.
La hipòtesi de PANDAS és controvertida, i durant anys, hi va haver un suport limitat perquè tots els estudis que examinaven la relació entre la infecció estreptocòccica, l'OCD i els tics implicaven només un petit nombre de participants.
Tanmateix, en un número de maig de 2017 de JAMA Psychiatry , Orlovska i coautors detallen un gran estudi que examina el vincle entre GAS, així com altres tipus d'infecció-i OCD i tics .
Van mirar els registres de més d'un milió de nens danesos de 17 anys.
Diagnòstic PANDAS
No hi ha cap prova de laboratori que diagnostiqui PANDAS. En canvi, el diagnòstic de PANDAS es basa en una història detallada i un examen físic.
Aquests són els cinc criteris utilitzats per diagnosticar PANDAS:
- Presència de TOC, TIC o ambdós.
- L'explosió en l'aparició de l'OCD, els tics o els dos que es produeixen de forma brusca i que poden cera i disminueixen després de les següents infeccions estreptocòtiques. Les exacerbacions posteriors també presenten símptomes dramàtics.
- Inici entre 3 anys i 11 anys (inici de la pubertat). (Aquest criteri és arbitrari, i els adolescents poques vegades es pot diagnosticar amb PANDAS).
- Associació amb l'aparició sobtada de símptomes suggeridors d'altres malalties neuropsiquiàtriques, incloses les dificultats de concentració, l'ansietat general, la humectació del llit, la irritabilitat i la regressió del desenvolupament.
- Una associació temporal amb infecció estreptocòcica ha de ser establerta mitjançant un culte de gola o proves de sang (és a dir, títols elevats d'anticossos anti-GAS).
La corea de Sydenham, que també dóna lloc a moviments ràpids i involuntaris que s'assemblen als tics, també s'ha de descartar per diagnosticar PANDAS. Igual que PANDAS, la corea de Sydenham i, en general, la febre reumàtica tenen un suport autoimmunitari i es presenten secundàries a la infecció estreptocòccica.
Com es produeix PANDAS?
La genètica, el desenvolupament i la immunitat contribueixen al desenvolupament de PANDAS:
- En primer lloc, certs nens semblen susceptibles a PANDAS, i aquests nens poden compartir similituds genètiques amb aquells que pateixen febre reumàtica i la corea de Syndenham.
- En segon lloc, PANDAS és de naturalesa evolutiva ja que sol afectar nens que encara no han experimentat pubertat, amb una edat màxima de 6 o 7 anys.
- En tercer lloc, com amb la corea de Syndenham, aquells amb PANDAS es proposen desenvolupar anticossos que atacen les cèl·lules nervioses del cervell.
El bacteri estreptococc és un organisme resistent i primitiu que pot imitar l'aparició cel·lular de diversos teixits corporals per evadir el sistema immunitari del cos.
Quan GABS imita l'aparició de cèl·lules cerebrals, es creu que es formen anticossos del teixit cerebral. Aquests anticossos acaben atacant els ganglis basals, i en lloc de provocar la corea de Syndenham, donen lloc a TOC, tics, etc.
PANS Diagnosi
Com que sovint és difícil determinar una relació temporal exacta entre la infecció per strep i l'OCD o tics, el 2010, els metges i investigadors van ampliar la classificació de PANDAS per tal que quedés sota el paraigües de la Síndrome Neuropsiquiàtrica d'aparició aguda pediàtrica (PANS).
En lloc d'enllaçar explícitament el diagnòstic només a la infecció estreptocòcica, PANS es descriu més generalment per l'aparició brusca de l'OCD i també es pot associar amb infecció no estreptocòcica, incloent-hi la grip i la varicel (varicel). En concret, aquí teniu els criteris de diagnòstic de PANS:
- L' aparició brusca i dramàtica de l'OCD
- Presència concurrent de dos símptomes neuropsiquiàtrics addicionals similars als observats en PANDAS
- Símptomes que no es poden explicar millor per un altre trastorn neurològic o motor, com ara la corea de Sydenham, el lupus o el trastorn de Tourette
Notablement, mitjançant la formulació del diagnòstic de PANS, aquests metges i investigadors esperen facilitar el diagnòstic i tractament de l'OCD d'aparició brusca.
La relació entre PANDAS i PANS és anàloga a la relació entre melanoma i càncer. En altres paraules, igual que el melanoma és un subconjunt de càncer, PANDAS és un subconjunt de PANS. Cal destacar que el diagnòstic de PANS també es basa en una història detallada i un examen físic.
Nova investigació
Orlovska i col·legues van examinar els registres de pacients danesos que van abastar 17 anys (1996 a 2013) i representen 1.067.743 nens (definits com a menors de 18 anys). Aquest estudi és, amb diferència, l'anàlisi més avançat de la hipòtesi PANDAS fins a la data, i els resultats suporten elements fonamentals d'aquesta hipòtesi.
Aquí hi ha un desglossament més específic dels registres dels pacients:
- 519.821 noies
- 547.922 nens
- 638,265 nens van rebre una prova estreptocònica
- 349.982 tenien almenys una prova estreptocòcica positiva
Els investigadors van trobar que els nens amb un resultat de la prova de estreptocupada positiva eren més propensos a presentar trastorns mentals -en particular OCD i tic- en comparació amb aquells nens sense una prova de estreptocèpia.
Més específicament, els nens amb una prova de estrepícula positiva tenien un 18% més de risc de desenvolupar algun trastorn mental, un 51% més de risc de desenvolupar OCD i un 35% més de risc de desenvolupar trastorns tics.
Els investigadors també van trobar que els nens que tenien una infecció de la gola no estreptocòcica (és a dir, una prova estreptocòcica negativa) també tenien un major risc de trastorns mentals, TOC i TIC. No obstant això, la magnitud d'aquest risc va ser inferior a la d'infecció estreptocòccica.
Els investigadors van trobar que, tal com es defineixen els criteris de PANDAS, els nens entre 3 i 11 anys presentaven el major risc d'OCD i trastorns tics.
Segons els investigadors, els resultats de l'estudi donen suport a la hipòtesi de PANDAS fins a cert punt. Pel que fa a la infecció no estreptocòcica, escriviu el següent:
Les troballes que el risc de patir trastorns mentals és lleugerament menys elevat després d'una infecció de la gola no estreptocòcica que després d'una infecció estreptocòccica que suggereix que altres agents infecciosos potencialment virals també estan relacionats amb el desenvolupament de trastorns TOC i TIC. Aquesta troballa podria, en canvi, recolzar el concepte recent proposat de pediatria aguda en la síndrome neuropsiquiátrica establerta ... La síndrome neuropsiquiátrica d'inici agut pediàtric ofereix una alternativa a PANDAS amb criteris diagnòstics més amplis; es pensa principalment com una condició postinfecciosa, però sense restricció a les infeccions estreptocòcicas.
Tractament i prevenció de PANDAS
Tal i com es descriu en el Llibre de text de Fegin i Cherry de malalties pediàtriques :
Aquesta proposta de desordre [PANDAS] és actualment una hipòtesi, i continua sent un tema controvertit. Diversos autors creuen en aquest trastorn com una entitat separada i recomana el tractament i la profilaxi. Uns altres sostenen que només es tracta d'una hipòtesi i que es necessiten més proves amb estudis de doble cec abans de recomanar el tractament i la prevenció als nens amb diagnòstic de PANDAS.
En altres paraules, alguns experts consideren PANDAS (i PANS) com a conjectura. D'altres, però, consideren que PANDAS té un diagnòstic i el tractarà en conseqüència. Cal destacar que el NIMH recomana algunes opcions de tractament per als que es creu que tenen la condició:
Els nens amb símptomes obsessius-compulsius relacionats amb PANDAS es beneficiaran de teràpia conductual cognitiva (CBT) i / o medicaments anti-obsessius. Els estudis mostren que els millors resultats es produeixen a partir de la combinació de la TCC i la medicació ISRS (com la fluoxetina, la fluvoxamina, la serralina o la paroxetina). Els nens amb PANDAS semblen ser inusualment sensibles als efectes secundaris dels ISRS i altres medicaments, per la qual cosa és important que "START LOW AND GO SLOW !!" quan s'utilitzin aquests medicaments.
En iniciar els nens amb dosis baixes de medicaments psicotròpics, es minimitza el nombre i la gravetat dels efectes secundaris negatius. Si un nen acaba experimentant efectes secundaris negatius mentre està en medicació, la dosi s'hauria de reduir immediatament. Cal destacar que els medicaments psicotròpics no s'han de parar bruscament, ja que fer-ho podria ser perillós.
El NIMH destaca que si la infecció pel strept encara està present, el millor tractament per a PANDAS és antibiòtics, incloent amoxicil·lina, penicil·lina, azitromicina i cefalosporines. Amb cultius de gola positius, un sol curs d'antibiòtics hauria de ser suficient. Altres mesures inclouen la substitució dels raspalls de dents i la prova dels membres de la família per a la infecció per limitar el risc de reinfecció.
Segons un petit nombre d'informes de casos, alguns metges clínics tracten pacients que mostren símptomes de PANDAS amb antibiòtics, fins i tot quan les proves estreptocòcicas són negatives. Aquesta pràctica requereix més investigació.
Les teràpies immunològiques, incloent l'intercanvi de plasma (és a dir, la plasmafèresi) i la immunoglobulina intravenosa, també han estat utilitzades per tractar amb eficàcia els símptomes relacionats amb PANDAS.
Els esteroides també s'han utilitzat per tractar PANDAS. No obstant això, els resultats del tractament amb esteroides es barregen, amb només alguns informes de beneficis i altres informes d'empitjorament de tics. A més, els esteroides només s'han d'utilitzar durant un curt període de temps, ja que poden ser perillosos quan s'utilitzen a llarg termini. Finalment, els pacients amb PANDAS que reben esteroides poden experimentar un efecte de rebot que resulta en els símptomes de PANDAS que són encara pitjors que quan es van iniciar els esteroides. Per aquestes raons, els esteroides no solen recomanar-se per al tractament en nens que tenen PANDAS.
Cal destacar que, de vegades, un breu tractament amb esteroides pot ajudar els metges a avaluar quins pacients respondran a l'intercanvi de plasma i la immunoglobulina intravenosa.
En una nota relacionada, l'orientació anterior al tractament s'aplica principalment a PANDAS no PANS, ja que PANS és un diagnòstic més nou sense tractaments provats. No obstant això, si sembla que un agent infecciós provoca PANS, el tractament de la infecció pot atenuar els símptomes de l'OCD i altres símptomes neuropsiquiàtrics. A més, els tractaments que funcionen per PANDAS, com ara teràpies immunes, així com estratègies preventives, també poden ser útils quan es tracten símptomes relacionats amb PANS.
En dos petits assaigs clínics, el tractament profilàctic amb antibiòtics -o el tractament abans de l'aparició de la infecció estreptocòcica i els símptomes PANDAS- va resultar ser eficaç en la prevenció d'infeccions amb strep i en la reducció de la recurrència dels símptomes de PANDAS. Concretament, alguns nens que ja van experimentar diversos símptomes relacionats amb PANDAS diversos mesos a l'any van experimentar molt menys exacerbacions una vegada que s'havien donat antibiòtics profilàctics. Aquests nens van ser tractats amb penicil·lina o azitromicina.
De forma anàloga, el tractament amb antibiòtics profilàctics ha demostrat ser útil amb altres seqüeles estreptocòcniques que tenen orígens autoimmunitats, com ara la febre reumàtica i la corea de Sydenham, proporcionant així un major suport a aquesta intervenció.
> Fonts:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Llibre de text Feigin i Cherry de malalties infeccioses pediàtriques . Setena edició.
> Hayes, CS, et al. Gestió de la faringitis estreptocòcica beta-hematològica del grup A. Metge de família nord-americana. 2001 abr 15; 63 (8): 1557-1565.
> Informació sobre PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et al. Associació d'infeccions gripals estreptocòcicas amb trastorns mentals: assaig d'aspectes clau de la hipòtesi PANDAS en un estudi nacional. Psiquiatria JAMA. 2017.
> Stagi, S, et al. Avaluació de fenòmens autoimmunitaris en pacients amb trastorns neuropsiquiàtrics autoinmunitaris pediàtrics associats amb infeccions estreptocòniques (PANDAS). Comentaris d'autoimmunitat 13 (2014) 1236-1240.
>